本人 情况 | 姓名 | 性别 | 出生年月 | 照片 | |||||
民族 | 政治面貌 | 入学时间 | |||||||
身份证号码 | 联系电话 | ||||||||
学院 班 | |||||||||
曾获何种奖励 | |||||||||
家 庭 经 济 情 况 | 家庭户口 | A、城镇 B、农村 | 家庭人口总数 | ||||||
家庭月总收入 | 人均月收入 | 收入来源 | |||||||
家庭住址 | 邮政编码 | ||||||||
学习成绩 | |||||||||
申请理由 申请人签名： 年 月 日 | |||||||||
学校审核意见： （公章） 年 月 日 | |||||||||
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